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马上就办、办就办好,这个地区从6方面做好医保服务
2021.09.18来源:中国医疗保险

  人员精神面貌好,服务水平有提高,群众满意度高;制度落实好,无违规违纪问题发生;落实“马上就办,办就办好”,一次办结率高;常态化抗疫工作标准高,为新冠肺炎防控工作作出了贡献……自成立以来,福建省漳州市医保中心将行风建设十分作为单位全面建设的重要工作抓紧抓好,深切提升了广大参保群众的获得感。

  一、具体措施

  (一)跨省异地就医手工报销按时办结

  手工报销业务严格遵守操作规范及业务流程,确保报销材料完整真实,经办流程严谨准确,档案整理规范完备。受理、录入、复核和审核过程强化监督检查,形成两两互相监督的监督审核机制。严格控制报销时限,在原有基础上进一步压缩办事时限,做到自收到参保人员提交的相关报销手续后10个工作日内完成初审、复核、拨付补偿资金工作。

  2020年1月1日至2020年12月31日直属管理部共受理330件跨省异地就医手工报销件,所有报销件均在规定的10个工作日内完成支付工作,支付完成率达100%。

  (二)全面落实医保政务服务清单

  2020年12月,直属管理部全面梳理医保政务服务事项,制订“一趟不用跑”事项清单,对业务流程重新统一规范,细化到每个环节,及时对外发布办事服务指南,每项事项的服务指南均列明事项名称、办理单位、事项类别、设定依据、办理流程、申请材料、法定时限、承诺时限、办理结果、办理地址、联系电话、投诉电话、上传表格等要素,做到全面、准确、实用、一目了然。

  目前漳州医保中心对外发布的28项医保公共服务事项全部入驻省网上办事大厅,同步更新办事指南。除“门诊费用报销”、“住院费用报销”、“城乡居民基本医疗保险基金支付审核”、“医疗救助手工(零星)报销”外,其余25项均为“一趟不用跑”事项,占总服务事项的89.3%。所有事项均能在规定的时限内办结,按时办结率100%。

  (三)落实信息化建设

  配合福建省统一规划,做好医疗保障系统核心业务区骨干网络建设。同时,大力推进医保电子凭证业务。据日前国家医保局电子凭证激活情况统计反馈,截至2020年12月31日,漳州市共计完成医保电子凭证激活1207845人(约占当前总参保人数的25.03%),总计激活人数暂居全省第四。

  截至2020年12月31日,漳州市定点药店全部完成电子凭证改造,其中有电子凭证扫描结算的药店992家,累计扫码853239人次,涉及医保个账支付846477笔。从医保电子凭证开通以来,漳州市定点医疗机构累计扫码5213人次,涉及医疗机构70家。

  (四)贯彻执行集中带量采购政策

  一是根据《福建省医保局福建省人社厅转发国家医保局人力资源社会保障部关于将2019年谈判药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》(闽医保〔2019〕107号)要求,从2020年1月1日起将国家谈判新增准入70个药品和续约成功的27个药品纳入医保可支付范围。二是按照省统一部署,4月27日漳州市公立医疗机构全面执行第二批国家组织药品集中采购和福建省药品集中带量采购中选结果,漳州医保中心配合上级部门做好医疗机构中选药品采购量的分解和三方带量购销合同签订等工作,同时采取保障供应、保量采购、保证待遇等措施,并对“醋酸阿比特龙”(江西山香药业有限公司0.25g*120片)实行医保支付补助政策,有效保障政策平稳运行。三是根据《福建省医疗保障局 福建省卫生健康委员会关于落实省医用耗材集中带量采购有关工作的通知》(闽医保〔2020〕60号)精神,从8月1日起漳州市二级及以上公立医疗机构全面执行福建省医用耗材集中带量采购中选结果,本次开展人工关节(包括人工全髋关节、人工膝关节)、留置针、超声刀、镇痛泵4类医用耗材省级集中带量采购试点工作,执行采购周期1年,较福建省现行采购价相比平均降幅为52.86%,有效减轻参保患者就医用药负担。

  (五)支付制度改革情况

  1、两定机构协议管理

  根据《关于印发《漳州市基本医疗保险签约%E5%A8%81%E6%96%AF%E5%B0%BC%E6%96%AF%E4%BA%BA%E8%80%81%E5%93%81%E7%89%8C机构协议管理暂行规定》的通知》(漳医保〔2018〕21号)文件规定,相关医疗机构具备签约基本条件,对照《漳州市基本医疗 保险协议签约医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》,按照自愿原则,可向属地医保经办机构提出申请普通门诊、普通门诊统筹、住院和门诊特殊病种四种签约形式的一种或多种。评估时间不超过1个月。2020年,全市签约医疗机构359家,签约零售药店992家。

  2、全面推行按病种付费支付方式

  根据《漳州市医保局 漳州市卫计委关于在漳州市公立医院推行按病种收费和支付有关问题的通知》(漳医保〔2017〕89号)、《漳州市医疗保障管理局 漳州市卫生和计划生育委员会关于规范漳州市公立医院按病种收付费工作有关问题的通知》(漳医保〔2018〕85号)、《漳州市医疗保障管理局 漳州市卫生和计划生育委员会关于在漳州市公立医院推行第二批按病种收费和支付有关问题的通知》(漳医保〔2018〕86号)文件要求,在全市推行以按病种付费支付方式为主的多元复合支付方式,完成系统更新并支持医疗机构按病种付费结算。截至2020年12月,漳州市共开展病种548个,执行按病种付费结算的医疗机构23家,按病种付费总出院人次117944人次,按病种付费者住院总费用101817.24万元。

  (六)加快医疗信息业务编码标准化工作开展

  2020年,为加快福建省医疗保障相关业务编码维护进度,按时完成定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、医保护士、医保药师信息业务编码标准维护工作,漳州市医保中心积极组织各管理部指定专人负责编码标准维护工作,要求全市定点%E5%A8%81%E6%96%AF%E5%B0%BC%E6%96%AF%E4%BA%BA%E8%80%81%E5%93%81%E7%89%8C机构,严格按照国家医保局统一工作部署和时间要求,完成所有医保定点%E5%A8%81%E6%96%AF%E5%B0%BC%E6%96%AF%E4%BA%BA%E8%80%81%E5%93%81%E7%89%8C机构注册登记,医保医师、医保护士、医保药师等信息业务编码标准维护工作。截至2020年12月,漳州市已完成上报国家医疗保障局信息化标准动态维护系统的医疗机构1968家,药店975家,药师982人,医师7120人,护士9962人,已完成定点医疗机构应维护数100%,定点药店应维护数100%。

  二、存在问题及下步打算

  (一)存在问题

  还存在细节服务不够到位,深入企业、社区面对面服务量偏少;在宣传医保政策上,运用新技术新媒体的能力不足;在全系统的管理上还有薄弱环节。

  (二)下步打算

  医保工作要以加快医疗保障事业发展高质量落实赶超为重点,树立新理念,开创新思路,强化新举措,再创新佳绩。接下来重点抓好以下几个方面工作:

  1.强化%E5%A8%81%E6%96%AF%E5%B0%BC%E6%96%AF%E4%BA%BA%E8%80%81%E5%93%81%E7%89%8C机构行为监管。通过统一全市签约%E5%A8%81%E6%96%AF%E5%B0%BC%E6%96%AF%E4%BA%BA%E8%80%81%E5%93%81%E7%89%8C机构准入评估标准,不断完善协议管理,强化督促检查,加强对各县(市、区)签约%E5%A8%81%E6%96%AF%E5%B0%BC%E6%96%AF%E4%BA%BA%E8%80%81%E5%93%81%E7%89%8C机构准入与监管情况的督查。通过加强日常检查、专项行动与市内交叉检查等,不断强化%E5%A8%81%E6%96%AF%E5%B0%BC%E6%96%AF%E4%BA%BA%E8%80%81%E5%93%81%E7%89%8C机构行为监管,加大医保基金稽查稽核力度,严厉打击欺诈骗保行为,持续打造不敢骗、不敢违规的高压态势。

  2.加强医保基金财务管理。加强医保基金预算管理,开展医保基金绩效考核管理,对赤字较大的县(市、区)组织专项检查,增强主动控制县域内医疗费用意识。加强医保经办机构内部财务管理,进一步规范全市差旅费收交管理、预算资金管理等,坚决堵塞风险漏洞。

  3.规范窗口经办服务。加强对全市经办机构服务事项规范的检查,进一步规范窗口经办服务事项,简化办事流程;完善各项便民举措,推进省网上办事大厅服务平台应用,促进政务服务全流程电子化,提高行政服务效率,实现群众办事“最多跑一趟”和“一趟都不用跑”。

  4.推进“互联网+医保”服务。持续拓展手机端微信公众号业务功能,探索推进城乡居民实现全民自助参保登记、特殊病种定点医院自助登记变更等功能拓展,全面推进“互联网+医保”行动。

  5.强化经办机构队伍建设。一是强化党的政治建设。要以党的政治建设为统领,全面落实党风廉政建设责任制,加强廉政风险防控机制建设,认真履行“一岗双责”,全面加强党的建设,严守政治纪律和政治规矩,织密制度笼子,提升拒腐防变能力,努力营造风清气正的政治生态。二是加强队伍自身建设。结合省市医保局重点监督检查医保经办机构和定点医疗机构专项行动,扎实开展经办机构自查自纠整改工作,把自查自纠整改成效转化为推动工作发展的强大动力,切实提升医保经办队伍服务水平。

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